中醫(yī)支付破局：57個(gè)優(yōu)勢(shì)病種“打包付費(fèi)”，18地率先試點(diǎn)

　　21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者閆碩

　　中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作正穩(wěn)步推進(jìn)。

　　1月29日，國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局發(fā)布關(guān)于確定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)的通知，確定北京、河北等9個(gè)省份以及內(nèi)蒙古通遼、遼寧沈陽等9個(gè)城市納入試點(diǎn)。試點(diǎn)地區(qū)將進(jìn)一步完善實(shí)施方案，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和任務(wù)分工，積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)后逐步向全國推廣。

　　所謂中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)，即聚焦中醫(yī)藥特色診療優(yōu)勢(shì)，針對(duì)中醫(yī)藥治療效果明確、具備獨(dú)特價(jià)值的特定病種，由相關(guān)部門單獨(dú)設(shè)立的醫(yī)保按病種打包付費(fèi)模式。2019年，國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門，組織專家啟動(dòng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種遴選調(diào)研工作，隨后地方開始試點(diǎn)，再到此次全國試點(diǎn)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革向縱深推進(jìn)。

　　資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，國家推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，從按項(xiàng)目付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向按病種付費(fèi)，本質(zhì)是推動(dòng)醫(yī)保基金資源更合理高效配置。此前推行的總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等支付方式，主要是基于西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的疾病診斷與治療體系確立的。中醫(yī)擁有自身獨(dú)特的支付適配邏輯，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革目的就是實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的醫(yī)療價(jià)值評(píng)估。

　　穩(wěn)步推進(jìn)

　　2008年至2019年期間，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了406個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的診療方案及中醫(yī)臨床路徑，規(guī)范了中醫(yī)診療行為。為探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，2019年起國家醫(yī)保局聯(lián)合相關(guān)部門，研究實(shí)施按病種付費(fèi)的可行性和實(shí)施路徑。

　　與此同時(shí)，國家醫(yī)保局也指導(dǎo)地方醫(yī)保部門展開探索，山東、貴州、廣西、廣東等地立足區(qū)域中醫(yī)藥發(fā)展基礎(chǔ)與本地醫(yī)保運(yùn)行實(shí)際，穩(wěn)步推進(jìn)相關(guān)試點(diǎn)工作，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定、診療范圍界定、費(fèi)用結(jié)算管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　在此基礎(chǔ)上，2025年10月，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家中醫(yī)藥局發(fā)布《關(guān)于開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》，提出在國家統(tǒng)一指導(dǎo)下，遴選15個(gè)左右省份或地級(jí)市開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)。用2-3年時(shí)間先行先試積累一批中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革經(jīng)驗(yàn)，并逐步向全國推廣。

　　徐毓才向記者指出，中醫(yī)擁有自身獨(dú)特的支付適配邏輯，還有多樣的治療手段，它的診療模式和西醫(yī)按病種付費(fèi)的臨床醫(yī)學(xué)體系存在差異，很多中醫(yī)特色診療項(xiàng)目無法被納入現(xiàn)有按病種付費(fèi)的核算范圍，最終在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，難以有效覆蓋中醫(yī)的特色治療方式。

　　“因此，國家在全面推進(jìn)按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，專門遴選了一批中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，針對(duì)性推行中醫(yī)按病種付費(fèi)，目的就是更好地發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)與特長(zhǎng)，通過這種方式實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的醫(yī)療價(jià)值評(píng)估?！毙熵共叛a(bǔ)充道。

　　換言之，該試點(diǎn)政策將與DRG/DIP支付改革形成互補(bǔ)，進(jìn)而對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)體系與價(jià)值評(píng)估邏輯產(chǎn)生影響。

　　對(duì)此，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出，一是從按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)來看，將基本不會(huì)影響臨床運(yùn)行，同時(shí)有利于更多適宜患者選擇中醫(yī)診療方式；二是中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，相比其他中醫(yī)病種，可以通過按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)來體現(xiàn)價(jià)值評(píng)估，發(fā)揮正向、合理的激勵(lì)作用；三是發(fā)揮辯證作用，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥收費(fèi)既合二為一，同時(shí)倒逼醫(yī)院、醫(yī)生審視診療全流程，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥各自的效率、質(zhì)量發(fā)展更合一。

　　值得一提的是，國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局已于2025年11月發(fā)布《適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種推薦目錄》，包含57個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，包括鎖骨骨折、指骨骨折、腰椎間盤突出癥等。試點(diǎn)地區(qū)以推薦病種目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際，因地制宜做好病種發(fā)布和調(diào)整。

　　徐毓才認(rèn)為，這份目錄即便被劃定為中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，其疾病診斷在實(shí)際操作中，依然以西醫(yī)的臨床診斷為核心依據(jù)，這也是各地在推行改革時(shí)需要重點(diǎn)兼顧的方面。因?yàn)閱渭円勒罩嗅t(yī)診斷，難以推行按病種付費(fèi)模式。中醫(yī)診斷多以癥狀、證候?yàn)楹诵?，并非西醫(yī)體系下明確的疾病名診斷，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的界定依據(jù)。因此，改革的核心思路，是將中醫(yī)的診療特色與西醫(yī)診斷的精準(zhǔn)性進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。

　　如何落地？

　　本次試點(diǎn)采取國家定框架、地方自主制定具體方案的模式。需要指出的是，此次試點(diǎn)遴選的18個(gè)地區(qū)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)等方面存在較大差異。

　　徐毓才認(rèn)為，該項(xiàng)改革目前仍處于試點(diǎn)階段，加之各地中醫(yī)診療技術(shù)與實(shí)踐方法存在差異。同時(shí)，我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目由國家層面制定，而具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)則由各省份結(jié)合實(shí)際核定。基于此，試點(diǎn)工作需要選取診療水平不同、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大的地區(qū)開展。只有這樣，試點(diǎn)所形成的實(shí)踐成果與相關(guān)結(jié)論，才能具備更強(qiáng)的普遍性，也更具備在全國范圍內(nèi)推廣的價(jià)值。

　　而在這一過程中，也需要平衡區(qū)域間的政策公平性與適配性，避免出現(xiàn)試點(diǎn)效果兩極分化的情況。對(duì)此，仲崇明指出，一是結(jié)合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥收費(fèi)現(xiàn)狀，從單個(gè)病種全貌來看，各區(qū)域間差距有限；二是圍繞這些優(yōu)勢(shì)病種，前期已有局部試點(diǎn)按病種付費(fèi)，取得的一些經(jīng)驗(yàn)、邏輯、共識(shí)可被借鑒；三是本項(xiàng)試點(diǎn)工作覆蓋多地區(qū)多病種，且分組清晰、代碼標(biāo)準(zhǔn)，有利于各地各方做好數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)。

　　除了區(qū)域?qū)用娴恼咂胶?，試點(diǎn)工作推進(jìn)能否真正賦能中醫(yī)行業(yè)發(fā)展，還離不開中醫(yī)特色治療方法的定價(jià)問題。徐毓才強(qiáng)調(diào)，從中醫(yī)的盈利模式和行業(yè)發(fā)展來看，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)僅僅是支撐之一，特色療法的定價(jià)合理性也很關(guān)鍵。如果相關(guān)價(jià)格定得偏低，即便推行按病種付費(fèi)，反而可能對(duì)中醫(yī)行業(yè)發(fā)展造成不利影響。如果把中醫(yī)特色療法的價(jià)格合理上調(diào)，讓治療同一種疾病不同療法的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至相對(duì)均衡的水平，相關(guān)政策對(duì)中醫(yī)發(fā)展的正向作用會(huì)更為顯著。

　　他進(jìn)一步指出，從醫(yī)院的經(jīng)營邏輯來講，如果能夠解決上述價(jià)格失衡的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇治療方式時(shí)，就會(huì)更傾向于采用對(duì)患者效果更好、費(fèi)用更低、治療周期更短的方案。這也會(huì)從根本上重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)模式，改變其現(xiàn)有的盈利邏輯。

　　需要指出的是，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)試點(diǎn)的落地仍面臨多重難點(diǎn)。仲崇明認(rèn)為，一是可能遭遇按項(xiàng)目付費(fèi)的頑固阻力，即便在試點(diǎn)范圍內(nèi)也不能全覆蓋；二是必然存在特例單議、除外支付的現(xiàn)實(shí)需求，需要制定一系列客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)；三是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能被虹吸患者，這也是按病種付費(fèi)在西醫(yī)部門落地推進(jìn)時(shí)曾出現(xiàn)過的情況；四是中西醫(yī)結(jié)合的治療理念在臨床上已有一定滲透，其兼具復(fù)雜性與必要性，對(duì)此也需辯證看待、妥善應(yīng)對(duì)；五是普遍采取按病種付費(fèi)，并結(jié)合除外支付、特例單議模式，醫(yī)保合理控費(fèi)壓力較大，若抓手不足、缺少有效干預(yù)，可能背離試點(diǎn)初心，影響診療質(zhì)量與運(yùn)行效率。

　　對(duì)于未來如何更好推進(jìn)試點(diǎn)工作，徐毓才指出，首先要確保疾病診斷清晰、明確，這就需要依托西醫(yī)相關(guān)的檢查手段，形成充分、可靠的診斷依據(jù)。在診斷明確的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步界定該病癥是否屬于中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并據(jù)此落實(shí)按病種付費(fèi)的相關(guān)政策。

　　“此外，所采用的中醫(yī)治療方法與技術(shù)，必須與疾病的診斷和治療需求相匹配。若二者不相適配，即便采用中醫(yī)方式開展治療，也難以達(dá)到理想的療效。一旦療效不佳，再推行按病種付費(fèi)，無論是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、群眾就醫(yī)滿意度，還是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平評(píng)價(jià)，以及醫(yī)?；鸬闹Ц缎б?，都會(huì)產(chǎn)生不利影響，相關(guān)工作的成效也會(huì)大打折扣?！毙熵共疟硎?。

（文章來源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）

(原標(biāo)題：中醫(yī)支付破局：57個(gè)優(yōu)勢(shì)病種“打包付費(fèi)”，18地率先試點(diǎn))

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