醫(yī)生薪酬改革熱問(wèn)：年薪制可行嗎？固定薪酬為主影響激勵(lì)嗎？

　　“對(duì)于醫(yī)生薪酬體制改革，現(xiàn)在的問(wèn)題不是醫(yī)生診療積極性不高，也不是醫(yī)生不愿意提供服務(wù)，而是醫(yī)生過(guò)于追求更多服務(wù)與更高費(fèi)用，這在宏觀層面導(dǎo)致醫(yī)療效率過(guò)低。”

　　復(fù)旦大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任應(yīng)曉華教授在接受第一財(cái)經(jīng)專訪時(shí)提到了這一觀點(diǎn)。

　　近日，應(yīng)曉華等發(fā)表了一篇題為《國(guó)際醫(yī)生薪酬模式及對(duì)中國(guó)的啟示》的文章。文章稱，從國(guó)際上來(lái)看，醫(yī)生收入均顯著高于同時(shí)期該國(guó)社平工資，約為社平收入的1.5~4倍，而相關(guān)調(diào)研顯示，中國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生年平均薪酬處于該區(qū)間內(nèi)，2020年時(shí)達(dá)到我國(guó)社平工資的2.1倍，但他們的固定薪酬平均占比不到五成，其中一線城市固定薪酬比例不到三成。

　　應(yīng)曉華認(rèn)為，當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)主要取決于績(jī)效，績(jī)效考核又以醫(yī)療為中心，這既不符合以健康為中心的改革理念，也容易誘導(dǎo)不合理的“大處方”“大檢查”、分解住院等行為。僅僅依靠院長(zhǎng)年薪制改革不足以解決這些問(wèn)題。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平、可及，深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，建議在確保醫(yī)院可支配收入穩(wěn)中有升的背景下，實(shí)施醫(yī)生年薪制，將醫(yī)生薪資結(jié)構(gòu)中的固定薪資占比逐漸提高到60％~80％。

　　國(guó)家衛(wèi)健委近日也重申,“逐步提高基礎(chǔ)薪酬等相對(duì)固定的穩(wěn)定收入占比并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”“研究推進(jìn)動(dòng)態(tài)縮小機(jī)構(gòu)之間薪酬差距”。

　　強(qiáng)化固定收入為主的混合薪酬制，弱化經(jīng)濟(jì)激勵(lì)導(dǎo)向

　　9月底，國(guó)家衛(wèi)健委在一份對(duì)全國(guó)人大代表的建議答復(fù)中提到，為深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革，“鼓勵(lì)公立醫(yī)院結(jié)合本單位實(shí)際，采取多種方式自主確定更加有效的分配模式，在基本工資和國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的津貼補(bǔ)貼基礎(chǔ)上，優(yōu)化基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，逐步提高基礎(chǔ)薪酬等相對(duì)固定的穩(wěn)定收入占比并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施“崗位績(jī)效工資制”，醫(yī)務(wù)人員薪資由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼四部分組成。其中，崗位工資和薪級(jí)工資為基本工資，績(jī)效工資一般可細(xì)分為基礎(chǔ)性績(jī)效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資兩部分。

　　根據(jù)前述研究文章，一項(xiàng)2021年開(kāi)展的行業(yè)調(diào)研顯示，2020年，全國(guó)公立醫(yī)院固定薪酬所占比例約為41%，一線城市固定薪酬比例僅為29%左右，較非一線城市低15個(gè)百分點(diǎn)；三級(jí)醫(yī)院固定薪酬比例約為36%，較二級(jí)醫(yī)院低8個(gè)百分點(diǎn)。薪酬差異方面，不同區(qū)域的薪酬差異較大，2020年上海市醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬最高，約為35萬(wàn)元，最低的城市僅為5萬(wàn)元左右；不同級(jí)別醫(yī)院薪酬差距較大，三級(jí)公立醫(yī)院年平均薪酬約為二級(jí)的1.9倍；不同職稱的醫(yī)生薪酬也存在差異，正高職稱薪酬約為初級(jí)職稱的1.8倍。

　　近幾年，伴隨各地落實(shí)“兩個(gè)允許”，深化薪酬制度改革，維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制逐步建立。但截至目前，第一財(cái)經(jīng)根據(jù)公開(kāi)披露和采訪了解到，多地公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)仍以績(jī)效為主。

　　在浙江，臺(tái)州衛(wèi)健委主任王丹今年4月在《中國(guó)衛(wèi)生》雜志上刊文稱，對(duì)公立醫(yī)院人均工資實(shí)施限高托低政策，落實(shí)“兩個(gè)允許”，在當(dāng)年收支平衡范圍內(nèi)，年人均績(jī)效工資增長(zhǎng)可達(dá)上年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠すべY增長(zhǎng)率的200%，但人均工資水平控制在其他事業(yè)單位的2倍以內(nèi)。2024年全市公立醫(yī)院人員支出占比提高到44.26%，公立醫(yī)院人員薪酬中固定收入部分的比例提高到37%。

　　“目前，我國(guó)醫(yī)生薪酬結(jié)構(gòu)失調(diào)，固定薪酬占比較低，醫(yī)生收入主要取決于績(jī)效，其行為易受績(jī)效指標(biāo)影響?！痹趹?yīng)曉華看來(lái)，薪酬作為最重要的激勵(lì)，是影響醫(yī)生行為的關(guān)鍵要素。當(dāng)醫(yī)生績(jī)效考核以醫(yī)療服務(wù)為中心，關(guān)注服務(wù)類型、數(shù)量、費(fèi)用等，這樣的激勵(lì)機(jī)制會(huì)引導(dǎo)醫(yī)生追求更多服務(wù)與更高費(fèi)用。

　　“可能醫(yī)生群體乃至社會(huì)公眾都忽略了一個(gè)事實(shí)：除了少數(shù)靈活就業(yè)從業(yè)者，大多數(shù)職業(yè)人員收入，尤其是公務(wù)員、教師等非盈利機(jī)構(gòu)工作人員收入，均是以固定薪資為主。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)也表明，以固定薪酬為主的薪酬模式（如英國(guó)、瑞典）更有利于保證公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)責(zé)任?！睉?yīng)曉華說(shuō)。

　　所謂“以固定薪酬為主”，應(yīng)曉華認(rèn)為，就是固定薪酬占比參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)逐漸達(dá)到60%~80%，在此背景下，留出績(jī)效獎(jiǎng)金激勵(lì)的空間，構(gòu)建“基礎(chǔ)工資+有限績(jī)效”或“基本工資+小比例績(jī)效獎(jiǎng)金”的結(jié)構(gòu)。

　　一種業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，以固定薪資占據(jù)主導(dǎo)的醫(yī)生年薪制下，會(huì)導(dǎo)致“激勵(lì)洼地”。

　　對(duì)此，應(yīng)曉華認(rèn)為，公共政策不可能十全十美，任何改革首先要明確關(guān)鍵問(wèn)題及改革目的?！爱?dāng)前，公立醫(yī)院改革核心是強(qiáng)化公益性，改善服務(wù)的公平可及，緩解看病貴、看病難，醫(yī)生薪酬體制改革恰恰是要減少醫(yī)生對(duì)于服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用的過(guò)度追求，提升服務(wù)適宜性，改善宏觀效率。站在病人的角度，也不會(huì)希望醫(yī)生一直疲于增加手術(shù)量，甚至‘半夜做手術(shù)’成為業(yè)界常態(tài)?！?/p>

　　醫(yī)生收入增長(zhǎng)會(huì)滯緩嗎？

　　相較于醫(yī)生年薪制，目前公立醫(yī)院薪酬體制改革中更常見(jiàn)的是采取“院長(zhǎng)年薪制”。這一改革典型是三明醫(yī)改，2012年，福建省三明市首次推行院長(zhǎng)年薪制。

　　“三明模式”下的年薪制，院長(zhǎng)年薪由財(cái)政全額保障，與醫(yī)院收支脫鉤，同時(shí)設(shè)置公益性考核指標(biāo)，包括患者滿意度、費(fèi)用控制、學(xué)科建設(shè)等。三明市將院長(zhǎng)年薪的60%與公益性指標(biāo)掛鉤后，藥品耗材占比顯著下降，2013~2020年從60%降至30%。

　　近一年多以來(lái)，院長(zhǎng)年薪制在全國(guó)多省整體加速推進(jìn)。

　　5月19日，上海市衛(wèi)健委等八部門印發(fā)《2025年上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》，在“深化以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院改革”部分中提出，指導(dǎo)中山、瑞金兩家高質(zhì)量發(fā)展國(guó)家試點(diǎn)醫(yī)院深化薪酬分配制度改革；研究探索公立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門負(fù)責(zé)人年薪制。

　　相比之下，醫(yī)生年薪制的推廣仍面臨質(zhì)疑。

　　質(zhì)疑背后的關(guān)鍵原因至少有二：一是醫(yī)生收入與醫(yī)院收支密切相關(guān)。近年來(lái)，多重原因下，多地公立醫(yī)院可支配收入下滑，這引起醫(yī)生群體擔(dān)憂“以固定薪資為主”的背景下，“醫(yī)生收入增長(zhǎng)停滯”；二是院方擔(dān)憂因?qū)嵤┠晷街贫鴮?dǎo)致高水平醫(yī)生勞務(wù)價(jià)值無(wú)法充分體現(xiàn)，進(jìn)而造成高端人才流失。

　　“所以實(shí)施‘以固定薪資為主’的醫(yī)生年薪制，首先應(yīng)達(dá)成一個(gè)共識(shí)并落實(shí)一個(gè)保障。一個(gè)共識(shí)即固定薪資水平如何厘定，一個(gè)保障即公立醫(yī)院可支配收入不會(huì)下降?！睉?yīng)曉華說(shuō)。

　　在我國(guó)，公立醫(yī)院收入主要來(lái)自政府投入、醫(yī)保補(bǔ)償和個(gè)人支付，以及其他收入。醫(yī)院收入中的一部分作為醫(yī)務(wù)人員的薪資來(lái)源。

　　應(yīng)曉華表示，要保持醫(yī)院籌資的穩(wěn)定性，尤其是財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入部分的相對(duì)穩(wěn)定，才能保證醫(yī)院可支配收入的穩(wěn)定性，這也是醫(yī)生薪酬相對(duì)穩(wěn)定的前提。

　　具備充足的可分配資源，一是需要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格繼續(xù)調(diào)整，尤其是解決如一般掛號(hào)費(fèi)偏低等問(wèn)題；二是在薪資體系改革、醫(yī)保支付改革等引導(dǎo)下，提升醫(yī)療服務(wù)合理性，降低醫(yī)療浪費(fèi)，減少醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)際研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用中約有20%~30%為浪費(fèi)，我國(guó)也有較大的費(fèi)用節(jié)約空間。

　　落實(shí)“兩個(gè)允許”政策，“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”的政策效果，是國(guó)家衛(wèi)健委近年來(lái)深化薪酬制度改革中的重點(diǎn)部署。應(yīng)曉華認(rèn)為，該舉措的落地執(zhí)行與效果，還需人社部等多部門的協(xié)同，同時(shí)，也要權(quán)衡在編人員與非編人員利益。

　　此外，應(yīng)曉華提到，醫(yī)生薪酬水平和增速應(yīng)與區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)平均工資相關(guān)聯(lián)。在我國(guó)，公立醫(yī)院獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧，不同機(jī)構(gòu)間收入差異過(guò)大，籌資不穩(wěn)定。目前，我國(guó)醫(yī)生薪酬呈現(xiàn)顯著的區(qū)域與崗位失衡，不同地區(qū)醫(yī)生年均薪酬在5~35萬(wàn)元不等，兒科、全科等崗位收入偏低，但這些醫(yī)生的工作內(nèi)容或?qū)】蹈纳频呢暙I(xiàn)情況類似。

　　他認(rèn)為，同樣是在經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)10年以上教育和培訓(xùn)周期后，才得以執(zhí)業(yè)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)生們應(yīng)獲得與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)同類同級(jí)別醫(yī)生們類似的收入水平。建議在財(cái)政投入中明確中央財(cái)政對(duì)于中西部地區(qū)醫(yī)生收入的補(bǔ)償職責(zé)。

　　針對(duì)不同年資、不同科室的醫(yī)生，收入差距也不宜過(guò)大。應(yīng)曉華表示，資深醫(yī)生和年輕醫(yī)生之間的收入可以在固定薪資中有所不同，但在績(jī)效薪資中也不應(yīng)拉開(kāi)過(guò)大差異；至于不同科室醫(yī)生，他們的職責(zé)業(yè)務(wù)不一樣，但培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)、勞動(dòng)力成本以及對(duì)健康價(jià)值的貢獻(xiàn)率相仿。目前科室之間的醫(yī)生收入不同主要緣于科室業(yè)務(wù)收入的差異。

　　今年以來(lái)，針對(duì)兒科、精神科等緊缺專業(yè)，一些地區(qū)公立醫(yī)院加大薪酬改革中的傾斜力度，推動(dòng)更多醫(yī)學(xué)人才加入相關(guān)科別。但應(yīng)曉華提示稱，這種薪資激勵(lì)的模式，其必要性和效果均待進(jìn)一步評(píng)估。

　　“以兒科為例，近年來(lái)，部分一二線城市人口出生率出現(xiàn)明顯下降，而這些地區(qū)往往又是高衛(wèi)生資源地區(qū)，當(dāng)?shù)貎嚎漆t(yī)生的工作并不飽和，其收入下滑與業(yè)務(wù)量下滑有關(guān)，‘增加固定收入的結(jié)構(gòu)性占比’比‘增加績(jī)效收入中的結(jié)構(gòu)性傾斜’更公平也更有效。與此同時(shí)，當(dāng)前的兒科資源緊缺實(shí)為人力資源配置的不均衡而非總量上的缺口。所以，更有針對(duì)性的解決之道是提升邊遠(yuǎn)地區(qū)或者兒科醫(yī)生稀缺地區(qū)的兒科醫(yī)生收入水平。”應(yīng)曉華說(shuō)。

　　國(guó)家衛(wèi)健委在前述對(duì)全國(guó)人大代表的建議答復(fù)中也提到，研究推進(jìn)動(dòng)態(tài)縮小機(jī)構(gòu)之間薪酬差距；逐步縮小公立一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工資水平差距。

（文章來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)）

(原標(biāo)題：醫(yī)生薪酬改革熱問(wèn)：年薪制可行嗎？固定薪酬為主影響激勵(lì)嗎？)

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