從少跑腿到快到賬，中國人壽織密廣西健康“保障網(wǎng)”

　　承接并服務(wù)全區(qū)14個(gè)地市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，覆蓋數(shù)千萬參保群眾；在基層探索出可復(fù)制的組合保障模式——天等縣“防貧四保”把補(bǔ)充醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)災(zāi)害與防返貧保險(xiǎn)組合成一張兜底網(wǎng)，形成政企群聯(lián)動(dòng)的資金與服務(wù)機(jī)制；在武鳴等地推廣的“沃惠?！眲t以低門檻、貼場景的產(chǎn)品設(shè)計(jì)切實(shí)減輕群眾因病致貧的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)……

　　北京商報(bào)記者了解到，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）立足廣西實(shí)際，采取制度設(shè)計(jì)和技術(shù)+服務(wù)并舉的做法，不斷將政策性保障與商業(yè)創(chuàng)新結(jié)合起來。

　　當(dāng)前，如何把技術(shù)升級(jí)與下沉服務(wù)連成一條可觸達(dá)的保障鏈，成為保險(xiǎn)公司布局、發(fā)力地方的一大課題。那么，使得保險(xiǎn)真正成為能觸達(dá)、可依賴的健康保障力量，作為壽險(xiǎn)頭雁，中國人壽是如何做的？

　　大病保險(xiǎn)“牽手”數(shù)字化

　　“在外地人生地不熟，生病住院已經(jīng)夠慌了，最怕報(bào)銷麻煩。沒想到現(xiàn)在這么方便！大病保險(xiǎn)的錢沒幾天就打過來了，速度真快！”

　　這是廣西馬山縣參保人黃元（化名）家屬在東莞醫(yī)院住院期間，通過電話向家鄉(xiāng)醫(yī)保局求助后，對(duì)方耐心指導(dǎo)并最終快速到賬時(shí)的致謝。

　　住院樓里，匆匆來回的醫(yī)護(hù)、慌張守候的親屬和手機(jī)里反復(fù)確認(rèn)的報(bào)銷單據(jù)，成為黃元難以抹去的一段記憶。

　　黃元此前因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血入院，住院費(fèi)用合計(jì)17.97萬元，其家屬對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷流程非常擔(dān)憂。

　　黃元家屬通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App以及在工作人員指導(dǎo)下辦理了異地就醫(yī)備案家屬電話咨詢參保地（廣西馬山縣）醫(yī)保局大病保險(xiǎn)經(jīng)辦窗口。工作人員耐心講解異地就醫(yī)直接結(jié)算和后續(xù)大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程。后續(xù)，黃元家屬通過異地就醫(yī)平臺(tái)已直接結(jié)算基本醫(yī)保部分，剩余合規(guī)自付部分自動(dòng)進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷程序，最終大病保險(xiǎn)支付約4萬余元。

　　辦理過程中，家屬只需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App按工作人員提示線上傳送住院病歷與費(fèi)用明細(xì)，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在15個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用核算并將款項(xiàng)打到登記銀行卡上。

　　對(duì)當(dāng)事人而言，上述便捷的流程，更多是突發(fā)疾病時(shí)那一份可依賴的及時(shí)性與安心感。個(gè)案亦能窺見中國人壽在廣西大病保險(xiǎn)上的動(dòng)作與布局。自2013年以來，中國人壽壽險(xiǎn)廣西分公司參與并承辦多批次項(xiàng)目，并在2024年承保2024—2026年全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，服務(wù)覆蓋超4000萬參保群眾。

　　為應(yīng)對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)體量大、經(jīng)辦壓力高的現(xiàn)實(shí)，該公司與技術(shù)團(tuán)隊(duì)在“自治區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管子系統(tǒng)”上進(jìn)行功能擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接、大病結(jié)算、測算分析與基金監(jiān)管的數(shù)字化，從而節(jié)約約60%的對(duì)接系統(tǒng)運(yùn)維成本；配備專業(yè)工作人員配比亦同比增長35%，推動(dòng)合署辦公與省市聯(lián)動(dòng)，確保理賠、客戶服務(wù)與醫(yī)療巡查等環(huán)節(jié)的落地。

　　2024年，廣西享受大病傾斜政策的困難群眾約24萬人，賠付困難群眾超240萬次，困難群眾賠付占比約49%，大病保險(xiǎn)困難群眾獲賠金額超27億元，同比增長約23%。在實(shí)際操作層面，異地就醫(yī)直接結(jié)算、線上傳送材料、數(shù)據(jù)聯(lián)動(dòng)核算與“快速到賬”成為被反復(fù)提及的關(guān)鍵詞，正是這些看不見但具體的流程升級(jí)，讓像黃元這樣的務(wù)工者在外地住院時(shí)，能少一些奔波，多一分安慰。

　　若要把“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”真正做到位，需在信息互通、基層宣講與基金監(jiān)管三方面持續(xù)投入。從中國人壽在廣西的承辦經(jīng)驗(yàn)來看，通過技術(shù)升級(jí)與人力擴(kuò)充，把政策落到能被看得見、摸得著的服務(wù)上，才能在突發(fā)大病面前，交出既迅速又有效的答卷。

　　天等縣的“四?！毙虏?/strong>

　　“得了這筆防貧保險(xiǎn)補(bǔ)助，我的內(nèi)心充滿了感動(dòng)……讓我對(duì)生活有了盼頭。”家住廣西天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村古迷屯的黃紅（化名）對(duì)北京商報(bào)記者動(dòng)情地說。

　　2024年11月，黃紅的妻子梁女士被查出患急性淋巴細(xì)胞白血病，家庭被列為邊緣易致貧戶。2024年家中住院醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)42.53萬元，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助等多重報(bào)銷后，仍有12.27萬元需自籌。

　　當(dāng)?shù)弥@一情況后，中國人壽防貧理賠專員會(huì)同村里干部核實(shí)調(diào)查，認(rèn)定其符合理賠條件，公司及時(shí)支付了6.97萬元理賠金，極大地緩解了黃紅一家的經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)黃紅一家來說，這樣的救助無異于雪中送炭。

　　天等縣處于桂西南喀斯特地貌區(qū)，村莊呈“空心化”、土地匱乏，勞務(wù)輸出成了多數(shù)家庭的主要收入來源。像黃紅這樣迫切需要保險(xiǎn)保障的家庭并非個(gè)例。

　　也是在這樣的地理與經(jīng)濟(jì)語境下，中國人壽崇左分公司牽頭與地方政府在原有“防貧?！被A(chǔ)上，創(chuàng)新升級(jí)推出了“防貧四?！本C合性保險(xiǎn)體系。

　　該體系由補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)（保健康）、人身意外險(xiǎn)（保就業(yè)）、農(nóng)業(yè)災(zāi)害險(xiǎn)（保產(chǎn)業(yè)）和防返貧保險(xiǎn)（保底線）四類保險(xiǎn)產(chǎn)品組成，對(duì)群眾生產(chǎn)生活、人身意外、農(nóng)業(yè)災(zāi)害、底線保障等多方面提供全面守護(hù)。

　　北京商報(bào)記者在采訪中了解到，為確?！胺镭毸谋！甭涞綄?shí)處，當(dāng)?shù)匾苍谔剿鲗?shí)行“2+3+3”工作法 （雙邊協(xié)作定機(jī)制、三方互補(bǔ)齊發(fā)力、三項(xiàng)服務(wù)兜底線），將政企聯(lián)動(dòng)、三方出資與下沉服務(wù)融為一體。

　　機(jī)制上，中國人壽與天等縣成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，推出套餐式組合保險(xiǎn)；資金上采取“政府補(bǔ)一點(diǎn)、縣財(cái)政補(bǔ)一點(diǎn)、公司免一點(diǎn)、群眾出一點(diǎn)”的繳費(fèi)模式；服務(wù)上實(shí)行窗口前置、一站辦結(jié)和下沉專員入村入戶的“三項(xiàng)服務(wù)”，項(xiàng)目實(shí)施“四看一算一核一評(píng)議”集中調(diào)查取證、一站式理賠流程，并成立防貧保險(xiǎn)服務(wù)中心與駐村理賠專員，上門幫群眾辦理理賠手續(xù)，讓政策真真正正“鉆進(jìn)百姓心窩”。

　　扎根于基層的中國人壽天等支公司的防貧保險(xiǎn)理賠工作人員梁燕有著更深的體會(huì)。梁燕在接受采訪時(shí)表示，以防貧保為例，每一個(gè)理賠案件背后都是一個(gè)家庭的不易與期盼。“我們需要細(xì)致入微地審核大量的材料，從醫(yī)療票據(jù)到各種證明文件，這不僅要求我們具備專業(yè)的知識(shí)和技能，更需要我們有極大的耐心和細(xì)心。”

　　種種措施已經(jīng)結(jié)出豐碩成果。2024年度，“防貧四保”項(xiàng)目累計(jì)賠付金額903.66萬元，惠及1597名群眾。

　　兩包化肥錢撐起的安心防線

　　去年9月，廣西武鳴區(qū)鑼圩鎮(zhèn)社區(qū)林先生在工作地點(diǎn)安裝模具時(shí)不慎被1.2米高的模具倒下壓到左半身，導(dǎo)致全身多處骨折。入院當(dāng)天就通過中國人壽App提交了電子理賠申請(qǐng)。從提交材料到1.56萬元理賠款到賬只用了3個(gè)工作日，這筆錢覆蓋了手術(shù)鋼板費(fèi)用和康復(fù)治療的大部分支出。

　　參保武鳴“沃惠?！钡牧窒壬杏|頗多。

　　圖說：林先生接受北京商報(bào)記者采訪

　　“‘沃惠保’就像農(nóng)民的‘安全鋤頭’，”林先生在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，“沃惠?！眱r(jià)格親民，每年200元相當(dāng)于兩包化肥錢；保障實(shí)在，涵蓋意外傷害/意外醫(yī)療/疾病住院/大病醫(yī)療四大方面的保障，而且都是針對(duì)醫(yī)保的空白部分；服務(wù)暖心，進(jìn)村宣傳、進(jìn)村服務(wù)，上門收取理賠材料這些細(xì)節(jié)很貼心。

　　林先生的話語里，有疼痛后的慶幸，也有對(duì)保險(xiǎn)的樸素認(rèn)可。

　　把林先生的遭遇放回地方的脈絡(luò)，就能看到“沃惠?！钡默F(xiàn)實(shí)意義。沃惠保的前身是武鳴農(nóng)村小額人身保險(xiǎn)，自2011年起在政策引導(dǎo)下試點(diǎn)并演進(jìn)。多年的調(diào)整與完善，使其從單一的“小額險(xiǎn)”變?yōu)橘N合當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)與生活風(fēng)險(xiǎn)的本地化保障產(chǎn)品，精準(zhǔn)對(duì)接沃柑等主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的勞動(dòng)場景，重點(diǎn)彌補(bǔ)基本醫(yī)保無法覆蓋的意外傷害與醫(yī)保外大病醫(yī)療領(lǐng)域。

　　在果園與加工廠之間往返的，是成千上萬雙粗糙的手和一季一季的期待。武鳴沃柑產(chǎn)量占全國的五分之一，產(chǎn)業(yè)帶來財(cái)富的同時(shí)，也伴隨著工傷、疾病等突然風(fēng)險(xiǎn)：一次嚴(yán)重事故，可能掏空家庭的生產(chǎn)投入，推翻脫貧與致富的努力。沃惠保將保障范圍擴(kuò)展至意外傷害、意外醫(yī)療、疾病住院和大病醫(yī)療，有針對(duì)性地補(bǔ)上醫(yī)保的空白，既是保險(xiǎn)產(chǎn)品的技術(shù)設(shè)計(jì)，也是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障體系的補(bǔ)綴。

　　數(shù)據(jù)為敘事提供了底色。截至2025年6月末，沃惠保累計(jì)賠付185萬元，理賠近1500人次。林先生那筆1.56萬元的醫(yī)療賠付，并非孤例，而是這套保險(xiǎn)機(jī)制運(yùn)行的可見節(jié)點(diǎn)：從進(jìn)村宣講、村委帶動(dòng)，到客戶經(jīng)理上門協(xié)助提交材料，再到電子理賠的迅速到賬，流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)都在減少農(nóng)戶因跑材料、誤工而承受的二次成本。

　　中國人壽壽險(xiǎn)武鳴支公司表示，如今的“沃惠?！保M(jìn)一步完善了武鳴農(nóng)村社會(huì)保障體系，切實(shí)提高了保障水平和改善民生。

　　面對(duì)未來，如何把“小而精”的保障體系在更多鄉(xiāng)村復(fù)制、把便民服務(wù)做得更細(xì)，是擺在地方與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面前的又一課題。需要關(guān)注的是，該支公司也在積極聯(lián)合武鳴區(qū)婦聯(lián)開展推進(jìn)“關(guān)愛女性健康”保險(xiǎn)工作，2024年至今武鳴區(qū)已有40名婦女獲得賠款，理賠金額達(dá)170萬元。有效防范化解了因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。

（文章來源：北京商報(bào)）