從少跑腿到快到賬，中國人壽織密廣西健康“保障網(wǎng)”

　　承接并服務(wù)全區(qū)14個地市的城鄉(xiāng)居民大病保險項目，覆蓋數(shù)千萬參保群眾；在基層探索出可復(fù)制的組合保障模式——天等縣“防貧四保”把補充醫(yī)療、意外、農(nóng)業(yè)災(zāi)害與防返貧保險組合成一張兜底網(wǎng)，形成政企群聯(lián)動的資金與服務(wù)機制；在武鳴等地推廣的“沃惠保”則以低門檻、貼場景的產(chǎn)品設(shè)計切實減輕群眾因病致貧的現(xiàn)實風(fēng)險……

　　北京商報記者了解到，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”）立足廣西實際，采取制度設(shè)計和技術(shù)+服務(wù)并舉的做法，不斷將政策性保障與商業(yè)創(chuàng)新結(jié)合起來。

　　當(dāng)前，如何把技術(shù)升級與下沉服務(wù)連成一條可觸達(dá)的保障鏈，成為保險公司布局、發(fā)力地方的一大課題。那么，使得保險真正成為能觸達(dá)、可依賴的健康保障力量，作為壽險頭雁，中國人壽是如何做的？

　　大病保險“牽手”數(shù)字化

　　“在外地人生地不熟，生病住院已經(jīng)夠慌了，最怕報銷麻煩。沒想到現(xiàn)在這么方便！大病保險的錢沒幾天就打過來了，速度真快！”

　　這是廣西馬山縣參保人黃元（化名）家屬在東莞醫(yī)院住院期間，通過電話向家鄉(xiāng)醫(yī)保局求助后，對方耐心指導(dǎo)并最終快速到賬時的致謝。

　　住院樓里，匆匆來回的醫(yī)護(hù)、慌張守候的親屬和手機里反復(fù)確認(rèn)的報銷單據(jù)，成為黃元難以抹去的一段記憶。

　　黃元此前因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血入院，住院費用合計17.97萬元，其家屬對異地就醫(yī)報銷流程非常擔(dān)憂。

　　黃元家屬通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App以及在工作人員指導(dǎo)下辦理了異地就醫(yī)備案家屬電話咨詢參保地（廣西馬山縣）醫(yī)保局大病保險經(jīng)辦窗口。工作人員耐心講解異地就醫(yī)直接結(jié)算和后續(xù)大病保險報銷流程。后續(xù)，黃元家屬通過異地就醫(yī)平臺已直接結(jié)算基本醫(yī)保部分，剩余合規(guī)自付部分自動進(jìn)入城鄉(xiāng)居民大病保險報銷程序，最終大病保險支付約4萬余元。

　　辦理過程中，家屬只需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺App按工作人員提示線上傳送住院病歷與費用明細(xì)，實現(xiàn)“零跑腿”；經(jīng)辦機構(gòu)在15個工作日內(nèi)完成費用核算并將款項打到登記銀行卡上。

　　對當(dāng)事人而言，上述便捷的流程，更多是突發(fā)疾病時那一份可依賴的及時性與安心感。個案亦能窺見中國人壽在廣西大病保險上的動作與布局。自2013年以來，中國人壽壽險廣西分公司參與并承辦多批次項目，并在2024年承保2024—2026年全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險，服務(wù)覆蓋超4000萬參保群眾。

　　為應(yīng)對結(jié)算數(shù)據(jù)體量大、經(jīng)辦壓力高的現(xiàn)實，該公司與技術(shù)團(tuán)隊在“自治區(qū)醫(yī)?；鸨O(jiān)管子系統(tǒng)”上進(jìn)行功能擴(kuò)展，實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接、大病結(jié)算、測算分析與基金監(jiān)管的數(shù)字化，從而節(jié)約約60%的對接系統(tǒng)運維成本；配備專業(yè)工作人員配比亦同比增長35%，推動合署辦公與省市聯(lián)動，確保理賠、客戶服務(wù)與醫(yī)療巡查等環(huán)節(jié)的落地。

　　2024年，廣西享受大病傾斜政策的困難群眾約24萬人，賠付困難群眾超240萬次，困難群眾賠付占比約49%，大病保險困難群眾獲賠金額超27億元，同比增長約23%。在實際操作層面，異地就醫(yī)直接結(jié)算、線上傳送材料、數(shù)據(jù)聯(lián)動核算與“快速到賬”成為被反復(fù)提及的關(guān)鍵詞，正是這些看不見但具體的流程升級，讓像黃元這樣的務(wù)工者在外地住院時，能少一些奔波，多一分安慰。

　　若要把“讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿”真正做到位，需在信息互通、基層宣講與基金監(jiān)管三方面持續(xù)投入。從中國人壽在廣西的承辦經(jīng)驗來看，通過技術(shù)升級與人力擴(kuò)充，把政策落到能被看得見、摸得著的服務(wù)上，才能在突發(fā)大病面前，交出既迅速又有效的答卷。

　　天等縣的“四?！毙虏?/strong>

　　“得了這筆防貧保險補助，我的內(nèi)心充滿了感動……讓我對生活有了盼頭?！奔易V西天等縣天等鎮(zhèn)洪嶺村古迷屯的黃紅（化名）對北京商報記者動情地說。

　　2024年11月，黃紅的妻子梁女士被查出患急性淋巴細(xì)胞白血病，家庭被列為邊緣易致貧戶。2024年家中住院醫(yī)療費用高達(dá)42.53萬元，在基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等多重報銷后，仍有12.27萬元需自籌。

　　當(dāng)?shù)弥@一情況后，中國人壽防貧理賠專員會同村里干部核實調(diào)查，認(rèn)定其符合理賠條件，公司及時支付了6.97萬元理賠金，極大地緩解了黃紅一家的經(jīng)濟(jì)壓力。對黃紅一家來說，這樣的救助無異于雪中送炭。

　　天等縣處于桂西南喀斯特地貌區(qū)，村莊呈“空心化”、土地匱乏，勞務(wù)輸出成了多數(shù)家庭的主要收入來源。像黃紅這樣迫切需要保險保障的家庭并非個例。

　　也是在這樣的地理與經(jīng)濟(jì)語境下，中國人壽崇左分公司牽頭與地方政府在原有“防貧?！被A(chǔ)上，創(chuàng)新升級推出了“防貧四?！本C合性保險體系。

　　該體系由補充醫(yī)療險（保健康）、人身意外險（保就業(yè)）、農(nóng)業(yè)災(zāi)害險（保產(chǎn)業(yè)）和防返貧保險（保底線）四類保險產(chǎn)品組成，對群眾生產(chǎn)生活、人身意外、農(nóng)業(yè)災(zāi)害、底線保障等多方面提供全面守護(hù)。

　　北京商報記者在采訪中了解到，為確保“防貧四?！甭涞綄嵦?，當(dāng)?shù)匾苍谔剿鲗嵭小?+3+3”工作法 （雙邊協(xié)作定機制、三方互補齊發(fā)力、三項服務(wù)兜底線），將政企聯(lián)動、三方出資與下沉服務(wù)融為一體。

　　機制上，中國人壽與天等縣成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，推出套餐式組合保險；資金上采取“政府補一點、縣財政補一點、公司免一點、群眾出一點”的繳費模式；服務(wù)上實行窗口前置、一站辦結(jié)和下沉專員入村入戶的“三項服務(wù)”，項目實施“四看一算一核一評議”集中調(diào)查取證、一站式理賠流程，并成立防貧保險服務(wù)中心與駐村理賠專員，上門幫群眾辦理理賠手續(xù)，讓政策真真正正“鉆進(jìn)百姓心窩”。

　　扎根于基層的中國人壽天等支公司的防貧保險理賠工作人員梁燕有著更深的體會。梁燕在接受采訪時表示，以防貧保為例，每一個理賠案件背后都是一個家庭的不易與期盼?！拔覀冃枰?xì)致入微地審核大量的材料，從醫(yī)療票據(jù)到各種證明文件，這不僅要求我們具備專業(yè)的知識和技能，更需要我們有極大的耐心和細(xì)心。”

　　種種措施已經(jīng)結(jié)出豐碩成果。2024年度，“防貧四?！表椖坷塾嬞r付金額903.66萬元，惠及1597名群眾。

　　兩包化肥錢撐起的安心防線

　　去年9月，廣西武鳴區(qū)鑼圩鎮(zhèn)社區(qū)林先生在工作地點安裝模具時不慎被1.2米高的模具倒下壓到左半身，導(dǎo)致全身多處骨折。入院當(dāng)天就通過中國人壽App提交了電子理賠申請。從提交材料到1.56萬元理賠款到賬只用了3個工作日，這筆錢覆蓋了手術(shù)鋼板費用和康復(fù)治療的大部分支出。

　　參保武鳴“沃惠?！钡牧窒壬杏|頗多。

　　圖說：林先生接受北京商報記者采訪

　　“‘沃惠?！拖褶r(nóng)民的‘安全鋤頭’，”林先生在接受北京商報記者采訪時表示，“沃惠?！眱r格親民，每年200元相當(dāng)于兩包化肥錢；保障實在，涵蓋意外傷害/意外醫(yī)療/疾病住院/大病醫(yī)療四大方面的保障，而且都是針對醫(yī)保的空白部分；服務(wù)暖心，進(jìn)村宣傳、進(jìn)村服務(wù)，上門收取理賠材料這些細(xì)節(jié)很貼心。

　　林先生的話語里，有疼痛后的慶幸，也有對保險的樸素認(rèn)可。

　　把林先生的遭遇放回地方的脈絡(luò)，就能看到“沃惠保”的現(xiàn)實意義。沃惠保的前身是武鳴農(nóng)村小額人身保險，自2011年起在政策引導(dǎo)下試點并演進(jìn)。多年的調(diào)整與完善，使其從單一的“小額險”變?yōu)橘N合當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)生產(chǎn)與生活風(fēng)險的本地化保障產(chǎn)品，精準(zhǔn)對接沃柑等主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的勞動場景，重點彌補基本醫(yī)保無法覆蓋的意外傷害與醫(yī)保外大病醫(yī)療領(lǐng)域。

　　在果園與加工廠之間往返的，是成千上萬雙粗糙的手和一季一季的期待。武鳴沃柑產(chǎn)量占全國的五分之一，產(chǎn)業(yè)帶來財富的同時，也伴隨著工傷、疾病等突然風(fēng)險：一次嚴(yán)重事故，可能掏空家庭的生產(chǎn)投入，推翻脫貧與致富的努力。沃惠保將保障范圍擴(kuò)展至意外傷害、意外醫(yī)療、疾病住院和大病醫(yī)療，有針對性地補上醫(yī)保的空白，既是保險產(chǎn)品的技術(shù)設(shè)計，也是當(dāng)?shù)厣鐣Ｕ象w系的補綴。

　　數(shù)據(jù)為敘事提供了底色。截至2025年6月末，沃惠保累計賠付185萬元，理賠近1500人次。林先生那筆1.56萬元的醫(yī)療賠付，并非孤例，而是這套保險機制運行的可見節(jié)點：從進(jìn)村宣講、村委帶動，到客戶經(jīng)理上門協(xié)助提交材料，再到電子理賠的迅速到賬，流程的每一個環(huán)節(jié)都在減少農(nóng)戶因跑材料、誤工而承受的二次成本。

　　中國人壽壽險武鳴支公司表示，如今的“沃惠保”，進(jìn)一步完善了武鳴農(nóng)村社會保障體系，切實提高了保障水平和改善民生。

　　面對未來，如何把“小而精”的保障體系在更多鄉(xiāng)村復(fù)制、把便民服務(wù)做得更細(xì)，是擺在地方與保險機構(gòu)面前的又一課題。需要關(guān)注的是，該支公司也在積極聯(lián)合武鳴區(qū)婦聯(lián)開展推進(jìn)“關(guān)愛女性健康”保險工作，2024年至今武鳴區(qū)已有40名婦女獲得賠款，理賠金額達(dá)170萬元。有效防范化解了因病致貧、因病返貧風(fēng)險。

（文章來源：北京商報）