國家醫(yī)保局新增商保創(chuàng)新藥目錄 多年無緣醫(yī)保談判的高值創(chuàng)新藥企有了盼頭

　　7月1日，創(chuàng)新藥領(lǐng)域迎來罕見的利好政策連發(fā)：上午，國家醫(yī)保局與國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱“若干措施”），對創(chuàng)新藥的發(fā)展進行全鏈條支持；下午，《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）緊隨其后，商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄被正式引入。

　　一天內(nèi)連續(xù)發(fā)布的兩份文件釋放出一個清晰信號——在基本醫(yī)療保險“保基本”邊界逐步厘清的背景下，支持商業(yè)健康保險在保障能力上與基本醫(yī)保進一步銜接和協(xié)同，或能成為破解高值創(chuàng)新藥支付難題的新路徑。

　　在國家醫(yī)保局召開的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇表示，若干措施提出了加強對創(chuàng)新藥研發(fā)支持、支持創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄和商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄、鼓勵創(chuàng)新藥臨床應用、提高創(chuàng)新藥多元支付能力、強化組織保障等5方面16條舉措，“未來一段時間將為支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展提供積極助力”。

　　當前醫(yī)?；饓毫u增，2024年居民醫(yī)保人均籌資1070元，其中約2/3來自于各級財政補助，國家醫(yī)保局也多次強調(diào)基本醫(yī)保的“?；尽倍ㄎ弧?/p>

　　2024年，我國商業(yè)健康險原保險保費收入達到9773億元，同比增長8.2%，但商保在保障水平和保障效能上還有比較大的發(fā)展空間。

　　《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱“白皮書”）呈現(xiàn)了更為細化的數(shù)據(jù)，預計2024年創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，覆蓋44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險支出約124億元，僅貢獻7.7%。這一格局凸顯出兩個問題：一是基本醫(yī)保對創(chuàng)新藥械的支付只能“盡力而為、量力而行”；二是患者自費負擔過重，商業(yè)健康險支付占比尚沒有達到理想水平。

　　此次若干措施最引人注目的制度革新，無疑是“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄”的正式確立。

　　國家醫(yī)保局隨后發(fā)布的征求意見稿明確提出，2025年制定第一版商保創(chuàng)新藥目錄，主要納入超出“保基本”定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥。

　　白皮書認為，商業(yè)健康保險藥品目錄的主要作用包括以下幾個方面：一是清晰展示商業(yè)醫(yī)療險的保障范圍，減少理賠爭議，增加產(chǎn)品透明度；二是為商業(yè)健康險分級分類提供重要區(qū)分要素；三是為保險公司運營管理提供有效抓手；四是促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和保險行業(yè)的深度融合，雙方建立風險共擔機制，進一步提高商業(yè)健康險的資金支付效率，持續(xù)為新上市的創(chuàng)新藥械納入保險保障騰挪空間。

　　7月4日，對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險經(jīng)濟學院教授于保榮在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時直言，“?；究酷t(yī)保，促創(chuàng)新靠商保”的觀點并不完全符合現(xiàn)實情況。他援引的數(shù)據(jù)顯示，2023年商業(yè)健康保險支付大約3800億元，除去疾病險（賠付給患者現(xiàn)金，不會轉(zhuǎn)化為醫(yī)藥費用）和政府委托的政策性保險（不屬于純粹的商業(yè)保險）各1100億元，賠付給醫(yī)院用于覆蓋醫(yī)療費用的總支出僅有約1600億元，而同期基本醫(yī)保的總支出接近3萬億元，兩者規(guī)模差距極大，“就目前情況來看，商業(yè)健康保險真正能發(fā)揮的作用非常有限”。

　　于保榮強調(diào)，國內(nèi)市場上，基本醫(yī)保仍是創(chuàng)新藥支付的核心力量，把高值創(chuàng)新藥支付責任轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險在實際執(zhí)行中是難以落地的。商業(yè)保險作為市場中以盈利為目的主體，其經(jīng)營目的是希望客戶少出險和控制醫(yī)藥費用的支出賠付，并不是希望客戶使用醫(yī)療服務和藥品費用越多越好；而基本醫(yī)療保險是法律強制性的社會保險、普遍覆蓋的公共制度，在全民參保的大背景下，它在承擔藥品支出上的職責是剛性的，但商保產(chǎn)品的銷售數(shù)量、與具體藥品使用的數(shù)量關(guān)系、出險人數(shù)、甚至賠付額度（往往與社會保險關(guān)聯(lián)）等都是不確定的。

　　近年來，中國創(chuàng)新藥熱潮涌現(xiàn)。2018至2024年，我國1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢，2024年獲批數(shù)量達48種，是2018年的5倍以上，今年上半年已近40種，井噴效應明顯。

　　但在這場熱潮背后，支付困境仍未得到根本解決。高昂的價格、醫(yī)?；鹩邢薜某惺苣芰Γ约吧虡I(yè)保險等多元支付體系尚未形成有效承接機制，使得不少臨床價值明確的創(chuàng)新藥面臨“有藥可用、無力可及”的現(xiàn)實處境。

　　白皮書顯示，從人均創(chuàng)新藥支出金額來看，我國2023年人均創(chuàng)新藥支出是20美元/人，而美國、歐洲三國、日本分別為1766美元/人、430美元/人和367美元/人，我國人均支出大幅低于成熟市場。從當前創(chuàng)新藥價格來看，中國與成熟市場價格差距較大，以國產(chǎn)PD-1藥品為例，百濟神州、君實生物、信達生物、恒瑞醫(yī)藥等主要國產(chǎn)廠家的部分藥品年治療費用約為5000至6000美元，相較于默沙東的可瑞達和百時美施貴寶的歐狄沃，進口產(chǎn)品的費用幾乎要達到國內(nèi)產(chǎn)品的13到17倍。

　　作為高值創(chuàng)新療法的代表，CAR-T治療近年來在中國臨床實踐中獲得了一定認可；2021年，復星凱瑞的奕凱達成為中國首個上市CAR-T產(chǎn)品。但直到今天，這類產(chǎn)品由于“一針超百萬元”的高昂定價始終未能進入基本醫(yī)保目錄，也令絕大多數(shù)患者只能“望藥興嘆”。

　　為解決支付問題，眾多醫(yī)藥企業(yè)便寄希望于商業(yè)健康險，并積極尋求與商業(yè)保險的合作。截至目前，CAR-T療法已經(jīng)基本形成了以商業(yè)醫(yī)療保險為主體、特病特藥保險為補充、金融分期及各類救助方案為輔的多元支付格局。

　　據(jù)統(tǒng)計，截至2024年12月，復星凱瑞的奕凱達已被80余款商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品納入；藥明巨諾的倍諾達已被70余款商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品納入。同樣，惠民保也以特藥責任或單獨的CAR-T責任為其提供保障，目前超過60%的惠民保項目提供了CAR-T保障。

　　業(yè)內(nèi)普遍認為，CAR-T療法由于價格高昂超出“?；尽倍ㄎ?，但其本身臨床價值大、患者獲益顯著，非常適合作為商保創(chuàng)新藥目錄的試點對象。

　　7月4日，馴鹿生物首席商務官張華在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示：“一方面，CAR-T完全具備納入（商保創(chuàng)新藥目錄）的現(xiàn)實可能；另一方面，企業(yè)對于任何能夠提升患者支付的機會都會全力以赴?！彼幟骶拗Z也對外回應稱，公司CAR-T產(chǎn)品會積極參加2025年醫(yī)保和商保創(chuàng)新藥目錄申報工作。

　　來自學者端的聲音則更為審慎。于保榮認為，商保創(chuàng)新藥目錄的設立對解決創(chuàng)新藥支付難題的作用有限。

　　他表示，商業(yè)保險公司在某些“明星藥”療效明確、市場口碑良好的情況下，確實會主動納入相關(guān)產(chǎn)品，以此提升其保險產(chǎn)品的吸引力，但這是企業(yè)出于自身市場考量而做出的決策，商業(yè)保險公司是市場經(jīng)濟中的一個獨立的、自負盈虧的主體。

（文章來源：每日經(jīng)濟新聞）

(原標題：國家醫(yī)保局新增商保創(chuàng)新藥目錄 多年無緣醫(yī)保談判的高值創(chuàng)新藥企有了盼頭)

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