商保創(chuàng)新藥目錄官宣，迎來這些利好

　　繼今年1月國家醫(yī)保局提出設立針對創(chuàng)新藥的商業(yè)健康險目錄（此前稱“丙類藥品目錄”）半年后，該政策再次出現(xiàn)實質(zhì)性進展。

　　7月1日上午，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱“《若干措施》”），其中明確提出增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）。同日下午，國家醫(yī)保局亦發(fā)布2025年國家醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整的工作方案、申報指南兩份征求意見稿，開啟今年的目錄調(diào)整工作。

　　相比于醫(yī)保目錄，商保創(chuàng)新藥目錄的最大特點有二：一是針對創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫(yī)保目錄的藥品。二是該目錄內(nèi)藥品的支付方并非國家醫(yī)保，而是商保公司；商保公司、商保專家等方面是形成該目錄的重要參與方。

　　這可見在國家醫(yī)?！熬o平衡”運行下，緩解國人疾病費用負擔、支持創(chuàng)新藥發(fā)展兩方面均需要商業(yè)健康險（即商保）提供更大力量。

　　從本次公布的文件看，商保創(chuàng)新藥目錄與國家醫(yī)保目錄調(diào)整同步展開，前者同樣需要經(jīng)過藥企申報、形式審查、專家評審、確定結(jié)算價等流程。在落地環(huán)節(jié)，文件稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄。

　　同時，《若干措施》稱還將統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接，給予商保創(chuàng)新藥目錄藥品“三除外”等支持，包括不納入醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關商保保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

　　走出第一步

　　在7月1日國家醫(yī)保局圍繞《若干措施》的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇提到，商保創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商保發(fā)展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥保障需求邁出的第一步。

　　此前，商業(yè)健康險在國內(nèi)也已經(jīng)過多年發(fā)展。公開數(shù)據(jù)顯示，2024年國內(nèi)商業(yè)健康險保費規(guī)模9773億元，相較2013年的1124億元增長近8倍。這其中，疾病險（如重疾險）、醫(yī)療險（如百萬醫(yī)療險、惠民保）各自約占45%，護理失能險約占9%。

　　但具體來看，重疾險為定額給付型產(chǎn)品，一次性的賠付并非專門用于創(chuàng)新藥支付，被認為對創(chuàng)新藥支付的貢獻潛力有限。百萬醫(yī)療險、惠民保則是費用報銷型產(chǎn)品。2016年、2021年起，這兩者先后成為商保領域的明星產(chǎn)品，其最大突破就在于將保障范圍擴大到基本醫(yī)保目錄外的部分自費藥品，即為創(chuàng)新藥提供了直接支付。

　　另外，政商融合、主打普惠的惠民保有政府背書、保費低廉，還取消了投保的健康狀況限制，將帶病體納入到保障人群中，由此短短幾年時間就覆蓋了2億人口，也使商業(yè)健康險“出圈”，令大眾了解到這類基本醫(yī)保之外的保障方式。

　　不過對應到對創(chuàng)新藥的支付力度上，商業(yè)健康險的貢獻還相當有限。

　　中再壽險、鎂信健康、波士頓咨詢等多方發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書2025》（下稱“《白皮書》”）顯示，2024年預計創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模1620億元，醫(yī)?；鹬Ц丁€人現(xiàn)金支付、商業(yè)健康險支付分別約為710億元、786億元、124億元，占比分別為44%、49%、7.7%。

　　這124億元中，重疾險、百萬醫(yī)療險、惠民保支付規(guī)模分別為58億、27億元、18億元，企業(yè)補充醫(yī)療險、高端醫(yī)療險等其他產(chǎn)品則都未超過10億元。

　　而基于國內(nèi)對創(chuàng)新藥械的需求和參考成熟市場經(jīng)驗，《白皮書》預計，到2035年，國內(nèi)創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將為1萬億元，商業(yè)健康險對其的支付占比需達到44%，即支付規(guī)模約為4400億元。換而言之商保當下還有非常巨大的發(fā)展空間。

　　此外目前，商業(yè)健康險也在一定程度上存在定位不清的問題。

　　例如，惠民?；谇笆鎏攸c覆蓋人群廣、但籌資規(guī)模有限，且由于其納入帶病體，不可避免出現(xiàn)“死亡螺旋”問題，即健康體因缺少獲得感而退出，導致惠民保產(chǎn)品無法持續(xù)運行，因而在納入保障的藥物選擇上就得有所取舍。

　　2024年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、復旦大學上海醫(yī)學院副院長吳凡以PD-(L)1抑制劑這類創(chuàng)新藥舉例：當下四款進口產(chǎn)品未進入國家醫(yī)保目錄，但以高出國產(chǎn)PD-1數(shù)倍的藥價成為各地惠民保特藥目錄中的明星產(chǎn)品。兩者在兩個不同目錄內(nèi)的適應證有較大重合，最高達70%。同時，國產(chǎn)主流PD-1近年來成功出海，進入歐美市場，療效得到國際公認。

　　吳凡認為，這意味著質(zhì)量相當、治療同樣適應證的PD-1因分處的藥品目錄不同，呈現(xiàn)出極大的價格差異。這背后是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經(jīng)濟負擔。

　　由此，借助商保創(chuàng)新藥目錄這一管理工具，或能幫助商業(yè)健康險進一步發(fā)展。

　　黃心宇亦在前述新聞發(fā)布會上表示，建立該目錄將有利于進一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商保留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專家、管理、政策等方面的優(yōu)勢，為商保提供公共服務；有利于整合醫(yī)保和商保資金，形成保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更充足的經(jīng)濟支撐。

　　價格問題仍是核心

　　具體到流程上，據(jù)工作方案征求意見稿，本次兩目錄同步調(diào)整下的申報藥品在前期均要經(jīng)過形式審查、專家評審，分類形成建議名單。擬調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品名單將提交商保評審專家進行復評，形成最終意見。

　　往后，與申報醫(yī)保目錄藥品進行談判或競價不同，申報商保創(chuàng)新藥目錄的藥品需經(jīng)過“價格協(xié)商”。由此，如何確定商保支付結(jié)算價成為業(yè)內(nèi)關注的焦點之一。

　　不過，本次征求意見稿僅提到，專家開展測算評估后將提出協(xié)商價格的評估意見，國家醫(yī)保局組織企業(yè)進行現(xiàn)場價格協(xié)商。協(xié)商規(guī)則、具體協(xié)議條款將在征求相關方意見后另行確定。

　　這其中，參與商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整整個流程的專家主要通過相關部門、行業(yè)學協(xié)會、商保公司和省級醫(yī)保部門、人力資源社會保障部門推薦，包括評審專家、測算專家、價格協(xié)商專家三類。

　　黃心宇表示，與醫(yī)保目錄調(diào)整不同的是，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商保公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等各環(huán)節(jié)保險公司、行業(yè)專家等將充分參與。商業(yè)健康保險專家對藥品是否進入商保創(chuàng)新藥目錄以及價格協(xié)商具有重要決策權(quán)。

　　不過，一方面，可以預見的是，商保的籌資規(guī)模和覆蓋人群遠小于國家基本醫(yī)保。后者2024年總收入34809.95億元，參保人數(shù)超13.3億人，年度參保率穩(wěn)定在95%左右。因而，進入商保創(chuàng)新藥目錄難以達成類似國家醫(yī)保談判“以價換量”的效果，價格降幅勢必會更加溫和。

　　界面新聞記者綜合業(yè)內(nèi)對商保創(chuàng)新藥目錄藥品的降幅預期約在20%?？梢詫φ盏臄?shù)據(jù)是，2024年，國談中創(chuàng)新藥平均降價幅度為63%。另在“?；尽钡亩ㄎ幌拢瑖劥嬖谥?0萬不談、30萬不進”的隱形門檻，即年用藥費用50萬元以內(nèi)才可能參與談判，30萬元以內(nèi)才可能進入目錄。

　　另一方面，界面新聞記者從業(yè)內(nèi)了解到，除了單純降價外，業(yè)內(nèi)更希望由此探索出藥企、商保、個人等多方參與的價格共擔機制，由此在藥企回報、保司賠付、藥品可及三方面達成平衡。

　　一些創(chuàng)新療法此前在這方面亦有探索。如2024年1月，復星凱瑞（原復星凱特）與國藥旗下健康管理和患者服務平臺宸汐健康推出奕凱達按療效價值支付計劃，且該計劃可以與惠民保等其他支付方式結(jié)合使用。

　　奕凱達為國內(nèi)首款獲批的CAR-T細胞療法，定價為120萬元/針。以上海惠民保產(chǎn)品滬惠保為例，患者在CAR-T療法回輸前可獲得滬惠保50萬元理賠，自費部分為70萬元。若回輸三個月后患者未獲得完全緩解，則將再獲得該計劃35萬元（70萬元*50%）的報銷金。

　　同時，《若干措施》中還提到探索更嚴格的價格保密措施。由于符合商保創(chuàng)新藥目錄定位的創(chuàng)新價值大、臨床獲益高的新藥往往具備全球競爭力，面向全球市場，新藥在國內(nèi)的定價可能會影響到藥企的全球價格體系。此前，經(jīng)過國談被納入國家醫(yī)保的新藥價格雖然保密，但價格在藥物掛網(wǎng)落地時實則透明。

　　而在海外，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）一項針對43個國家的調(diào)研顯示，其中32個國家簽定協(xié)議，限制藥價信息共享。以創(chuàng)新藥支付生態(tài)成熟的美國市場為例，藥企對外公布的藥價與保險公司實際支付的凈價不同，后者往往在前者基礎上有一定折扣，且對外保密。因此，借助商保創(chuàng)新藥目錄，探索藥企與保司的藥品協(xié)商價保密方式也為業(yè)界期待。

　　另在目錄選擇上，據(jù)本次文件，藥企申報時可選“商保創(chuàng)新藥目錄”或“基本醫(yī)保目錄、商保創(chuàng)新藥目錄”。這意味著藥企在申報策略上具有更多的選擇空間，可以直接嘗試進入商保創(chuàng)新藥目錄；也可以先“力爭”進入基本醫(yī)保目錄，以獲得國內(nèi)最大籌資方醫(yī)保基金的支付，若未成功，再嘗試進入商保創(chuàng)新藥目錄。

　　7月2日，CAR-T公司藥明巨諾方面向界面新聞記者表示，目前公司會積極地申報醫(yī)保和商業(yè)保險目錄。

　　還需更多激勵機制

　　進入商保創(chuàng)新藥目錄后，該目錄如何落地、如何與基本醫(yī)保目錄銜接同樣受到藥企和保司關注。

　　對藥企來說，除了價格和支付問題外，商保創(chuàng)新藥目錄能夠配套的利好政策也是吸引其入局的原因。

　　界面新聞記者在今年上半年的兩場醫(yī)藥行業(yè)會議上獲悉，藥企多關注創(chuàng)新藥的準入問題。一位跨國藥企高管直言，新藥進基本醫(yī)保一方面為解決支付，另一方面便是為了進院。“現(xiàn)在商保的支付能力再強，也解決不了準入?！币嘤袊鴥?nèi)創(chuàng)新藥公司高管提到，現(xiàn)在高值新藥已經(jīng)進入惠民保的前提下，需要考慮什么樣的激勵機制能讓藥企再去談商保創(chuàng)新藥目錄。

　　在這點上，《若干措施》在優(yōu)化藥品掛網(wǎng)程序、推動創(chuàng)新藥加快進入定點醫(yī)藥機構(gòu)等方面，對納入醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥均提出了利好舉措。

　　黃心宇也在前述新聞發(fā)布會上總結(jié)對商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予“三除外”的支持，即不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

　　舉例而言，這相當于在目前的DRG/DIP（按疾病診斷相關分組/按病種分值）支付改革等政策上開了口子，給予創(chuàng)新藥更大支付空間、商保更大保障范圍。

　　此前如2024年底，黑龍江一醫(yī)院拒收商保病人引發(fā)社會關注。據(jù)財新網(wǎng)的報道，彼時有商業(yè)健康險人士推測，該患者大概率購買了百萬醫(yī)療險，當前大部分商保產(chǎn)品不報銷門診，必須拿到住院結(jié)算單，憑單據(jù)與保司結(jié)算報銷。于是造成了病人希望高值藥品記入住院費用可以商保報銷，醫(yī)院怕（在DRG下）記入住院費用產(chǎn)生虧損的矛盾。

　　而對保司來說，《若干措施》則稱推薦商保和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用商保創(chuàng)新藥目錄，而非強制采用。

　　另外，界面新聞了解到，除以創(chuàng)新藥切入對商保發(fā)展的支持外，一方面，業(yè)內(nèi)也多呼吁采用各種激勵方式來擴大商保的籌資規(guī)模，例如稅收優(yōu)惠政策，以及此前已有多個地區(qū)支持使用個人醫(yī)保賬戶余額購買惠民保。

　　另一方面，有商保行業(yè)資深人士向界面新聞表示，隨著老齡化程度加深，需要有更多層次的健康險讓國家、企業(yè)、個人合理分擔自己的醫(yī)療責任。除了創(chuàng)新藥外，商保目錄可以分出多種層次和版本，來滿足不同人群對用藥、醫(yī)療服務的不同需求，如此前引發(fā)熱議的使用原研藥等，由此來豐富商保產(chǎn)品、擴大籌資規(guī)模。

　　在這點上，黃心宇也在前述新聞發(fā)布會上指出，將在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進醫(yī)保數(shù)據(jù)在商保領域的應用，支持商?？焖俸吮＠碣r，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)從“保健康人”到“保人健康”的轉(zhuǎn)變。

（文章來源：界面新聞）

(原標題：商保創(chuàng)新藥目錄官宣，迎來這些利好)

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