改革不是“內(nèi)卷”，要讓醫(yī)院醫(yī)生得到合理補償｜十問上海醫(yī)保支付方式改革之一

　　編者按：

　　截至今年年底，以按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費為主的醫(yī)保支付方式改革將覆蓋全國所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。

　　對于大多省市而言，這場事關(guān)醫(yī)保基金提質(zhì)增效、醫(yī)院高質(zhì)發(fā)展以及患者合理診療的改革，仍處在多方磨合階段。

　　過去近五年，支付改革在控制醫(yī)療費用增長上有所成效。但新的問題也接踵而至：部分醫(yī)院不愿收復(fù)雜病人怎么辦？區(qū)域點值“跌跌不休”如何化解？醫(yī)生收入真能不受影響嗎？新技術(shù)、新藥械如何不因控費而被拒于醫(yī)院門外?

　　由于全國各地醫(yī)?；疬\行壓力不一，支付改革面對的基礎(chǔ)條件存在差異，前述問題的解決需要因勢利導(dǎo)，不能脫離各地實際。

　　上海是國家首批DRG/DIP付費試點城市和支付改革綜合示范點，也是目前全國唯二同時采用DRG和DIP兩種按病種打包付費模式的地區(qū)。

　　業(yè)界認(rèn)為，上?；诨痤A(yù)算充足下的支付改革，有其特殊性。但當(dāng)?shù)卦谝龑?dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療、避免醫(yī)院間逐利內(nèi)卷、鼓勵創(chuàng)新、探索多元復(fù)合支付改革等方面的改革理念和具體做法，對其他地區(qū)而言，仍有借鑒價值與空間。

　　為此，第一財經(jīng)近日針對上海推動醫(yī)保支付方式改革的進展與實踐，與上海市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人進行了一次深度對話。

　　該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)保支付方式改革是一場根源性的改革，它改變了長期以來按項目付費醫(yī)保“被動買單”，轉(zhuǎn)為按病種付費醫(yī)?！爸鲃舆x擇購買”，因此對醫(yī)院運營及醫(yī)務(wù)人員績效有著根本影響，這意味著該項改革注定是一個漫長而復(fù)雜的過程，需要“小步走、穩(wěn)步走、不停步”，行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

　　近幾年，上海醫(yī)保基金預(yù)算都維持增長趨勢，并高于GDP和物價的增幅。

　　“因此，這是一項有增量的改革，我們希望通過支付改革引導(dǎo)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、擠壓不合理水平、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值，醫(yī)院規(guī)范化的醫(yī)療行為、創(chuàng)新技術(shù)的合理應(yīng)用以及參保人員的合法權(quán)益均能得到有效補償，多方共贏是可能的?！痹撠?fù)責(zé)人表示，不希望改革成為一場零和博弈，形成醫(yī)院和醫(yī)保之間的利益對立，其中的關(guān)鍵在于通過改革，規(guī)范醫(yī)療行為、擠壓水分。

　　“這不是一場‘內(nèi)卷’改革”

　　第一財經(jīng)：作為全國最早一批開展DRG/DIP付費試點的城市，從試點到面上推廣，上海如何理解這項深化醫(yī)改的重要制度改革？上海醫(yī)保支付方式改革有哪些特殊性？

　　上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：支付改革是長期工程，核心模式應(yīng)隨著大環(huán)境及管理需要不斷進化完善。就當(dāng)前而言，醫(yī)保支付方式需要從項目付費走入打包付費，DRG/DIP的打包方式相對比較合適，但這不是全部方式也不是最終形式，應(yīng)該可以繼續(xù)演化進步完善。往后看，針對同樣中短期醫(yī)療服務(wù)的DRG/DIP應(yīng)該走向統(tǒng)一的按病種支付，并與針對門診的按人頭支付、針對長期住院的按床日支付以及針對中醫(yī)特色病種的新型支付方式等，共同構(gòu)成多元復(fù)合式支付體系，這個支付體系的導(dǎo)向應(yīng)該是健康結(jié)局為核心價值的，并與績效付費深度捆綁。

　　當(dāng)然該多元復(fù)合式支付體系是比較理想，需要各方面條件都比較成熟。支付改革需要因勢利導(dǎo)，改革不能脫離當(dāng)?shù)貙嶋H。

　　在上海，較高的社會經(jīng)濟發(fā)展水平、較強的精細(xì)化管理能力、及與醫(yī)院長期良好的合作關(guān)系使得上海醫(yī)保支付更多關(guān)注醫(yī)院和患者利益，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，注意支付改革前后的連續(xù)性與一致性。

　　理想狀態(tài)下，我們希望支付改革既能控制不合理的醫(yī)療支出，又能引導(dǎo)醫(yī)院得到合理補償?shù)靡园l(fā)展。但上述兩點目標(biāo)的達成需要滿足多個前提，很重要的一個前提就是科學(xué)合理且有適度增量的區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~。

　　當(dāng)前支付改革的重點在哪里？我認(rèn)為可以分為三個層次：

　　首先，總額預(yù)算管理是基礎(chǔ)，也即在區(qū)域總額預(yù)算管理下，基金總盤子到底有多少錢，DRG/DIP結(jié)算清算時錢能否真正分配下來；其次，DRG/DIP的支付設(shè)計是關(guān)鍵，包括分組方案怎么優(yōu)化、點數(shù)（權(quán)重/分值）與點值怎么設(shè)定及基于怎樣的導(dǎo)向性進行調(diào)整；最后，支付改革的全過程管理是核心。比如，醫(yī)院如何實時了解掌握支付改革運行情況，如何做實做細(xì)特例單議，如何評價醫(yī)院運行績效，如何加強監(jiān)管，如何做好信息公示等，每一環(huán)節(jié)都事關(guān)支付改革的最終成效。

　　整體來看，在上海，總額預(yù)算管理、DRG/DIP的支付設(shè)計這兩部分，與支付改革的全過程管理，大概各占到一半的管理精力。

　　目前，上海區(qū)域總額預(yù)算編制方法，是將既往年度基金支出的合理部分作為基數(shù)，再綜合考慮費用增長等因素，確定當(dāng)年度區(qū)域總額預(yù)算。在基金有所保障的前提下，該方法能夠較為準(zhǔn)確客觀反映當(dāng)年的醫(yī)療費用趨勢。

　　近三年，上海整體總額預(yù)算平均增速在12.7％左右。所以說，上海的支付改革不是“內(nèi)卷”改革，是醫(yī)保、醫(yī)療提質(zhì)增效的改革，而不是控費為主的改革。從全國層面來看，大多數(shù)地區(qū)也均是如此，無非增速有多有少而已。支付改革是內(nèi)卷改革的這一誤讀，有必要加以澄清。

　　分組方案大框架由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定更新，其優(yōu)化是一個循序漸進的過程，我們看到國家2.0版分組采納了很多臨床意見，較此前有明顯完善。自明年1月1日起，上海按照國家統(tǒng)一要求，也會采用基于國家DRG/DIP2.0版的上海細(xì)分組方案，在保持國家409個核心分組（ADRG）統(tǒng)一的前提下，相對國家參考方案，上海DRG細(xì)分組1534組，應(yīng)該是全國最多的，能較好體現(xiàn)上海醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療差異化較高的客觀臨床實際。

　　此外，我們認(rèn)為，支付改革相對于其他改革而言，是一項根源性的改革，影響緩慢但深遠(yuǎn)。要承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱是客觀存在的，以前只能為“治療過程買單”。而DRG/DIP通過分組進行標(biāo)化，將以往的醫(yī)療服務(wù)不可比轉(zhuǎn)為可比，這樣就為基金主動的價值購買提供可能，但確實也會在一定程度上干預(yù)不同醫(yī)生的決策主導(dǎo)權(quán)。

　　所以在推行過程實踐中，確實也存在一些挑戰(zhàn)，需要更加耐心、更加細(xì)致地做這項改革。

　　比如，我們一直在推行基于病種的費用標(biāo)化比較，在全市收治例數(shù)靠前的病種中，選取一些各醫(yī)院都會收治、歷史費用較集中的代表性病種，如膽囊腹腔鏡手術(shù)、肺大手術(shù)等，每個病種區(qū)分藥品費、耗材費、化驗檢查費等不同費用類別占比，我們計算了所有醫(yī)院這幾類費用的均值，然后就把這個均值作為標(biāo)桿，把每家醫(yī)院這幾類費用進行比較，然后向醫(yī)院公開。這些病種虧損的醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)生一目了然為何虧了，醫(yī)院院長有了管理抓手，醫(yī)生看了也能接受，效果很好。

　　但這些都需要慢慢去梳理，對DRG/DIP數(shù)據(jù)進行再次加工，形成較科學(xué)的評價體系，需要逐步完善。所以在運行管理評價方面用的精力應(yīng)該是最大的，但我們覺得這是最應(yīng)該努力的方向。

　　挑戰(zhàn)之一，就是大家對DRG/DIP支付改革在認(rèn)知和舉措上還未能做到同頻共振，對支付改革存在夸大誤解。比如，限制天數(shù)、選擇病人、控制次均等不合理行為，大家仍習(xí)慣于歸因于支付改革下的控費結(jié)果。但換個角度思考，如果沒有進行DRG/DIP支付改革，這些問題就不存在了嗎？也不盡然。我們的體會是，支付改革乃至醫(yī)保對于醫(yī)院而言，也只是醫(yī)院眾多發(fā)展考核目標(biāo)之一，大多數(shù)醫(yī)院管理者都有自己的核心考量，只是在相互比較加以選擇而已。

　　支付改革因為屬于根源性改革動起來比較慢，也不能急于求成。要想通過支付改革引導(dǎo)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，還需要與衛(wèi)健、財政、藥監(jiān)部門、醫(yī)院、藥企，甚至商保等相關(guān)方反復(fù)磨合。所以，上海自2019年啟動DRG/DIP支付改革試點以來，一直堅持“小步走、穩(wěn)步走、不停步”的策略，循序漸進地推進實施，行穩(wěn)才能致遠(yuǎn)。

　　探索多元支付的深度融合

　　第一財經(jīng)：目前，在一個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，同時開展DRG和DIP兩種支付方式改革的地區(qū)只有上海和天津。上海DRG和DIP分別適用于哪些醫(yī)保定點醫(yī)院？這兩種支付方式是否存在一定的銜接融合難題？

　　上海醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人：目前，上海在三級醫(yī)院實行按病組付費(即DRG)，在二級及以下醫(yī)院推行按病種分值付費(即DIP)。兩種支付方式并存的現(xiàn)狀，有歷史原因。

　　2019年5月，上海按照國家醫(yī)保局部署正式啟動DRG付費試點，首批選取瑞金、中山、仁濟、市一、市六5家本市較好的大型綜合性三級醫(yī)院，后面逐步擴展至所有三級醫(yī)院。

　　2013年，管理上海三級醫(yī)院的申康醫(yī)院發(fā)展中心就建立了申康版DRG病例分組和病種難度評價方法，所以上海的三級醫(yī)院對DRG不陌生，這就為在三級醫(yī)院推行DRG付費打下很好的基礎(chǔ)。

　　2020年起，市醫(yī)保局與申康中心共建共用一套醫(yī)保DRG分組器，醫(yī)保用DRG來付費、申康用DRG來績效評價，目前已形成DRG打包支付與績效評價雙管齊下的整合體系，非常好地引導(dǎo)上海三級醫(yī)院加強運營管理。

　　DIP試點與DRG幾乎同期。2019年7月，上海在全國率先開展地方DIP付費試點，首批選擇閔行、嘉定兩區(qū)及新華、十院兩家醫(yī)院。2020年10月，國家醫(yī)保局啟動DIP付費國家試點，上海作為試點城市參加。逐步將DIP付費擴展至所有二級以下醫(yī)院。

　　迄今，上海已完全實現(xiàn)DRG/DIP付費全覆蓋，醫(yī)院覆蓋全部有住院服務(wù)的醫(yī)院約520余家，付費病種總體覆蓋率為95.6%，結(jié)算基金覆蓋率達到92.3%。自2023年起，我們就把除了分組方案以外，DRG/DIP所有付費環(huán)節(jié)都進行了統(tǒng)一。自明年起，上海將采用國家2.0版的本地細(xì)分組方案，DRG分組1534組，DIP核心分組8802組。

　　在一個統(tǒng)籌區(qū)，兩種支付方式并存，確實會存在一些問題。比如，DRG和DIP支付方式可能會對同一闌尾炎病例產(chǎn)生不同的付費結(jié)果，前者可能支付8000元，后者可能支付8500元。這是分組方案上的差異，源于不同分組規(guī)則下的患者不一樣，其存在具有客觀性，但也可能會誘導(dǎo)產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)上的選擇差異，未能體現(xiàn)真實醫(yī)療服務(wù)的合理補償。

　　此外，DRG/DIP的技術(shù)關(guān)鍵名稱，如DRG病組、權(quán)重、費率、高/低倍率等，就本質(zhì)而言，分別對應(yīng)DIP病種、分值、點值、極高/極低費用等，在區(qū)域總額點數(shù)法管理下，又多了點數(shù)、點值等概念，對各省市，尤其對上海同時推行兩種方式產(chǎn)生了不小的誤導(dǎo)。目前我們已經(jīng)統(tǒng)一表述，統(tǒng)稱為DRG/DIP病種、點數(shù)、點值、高/低倍率等。

　　前面說過，DRG/DIP對支付改革來說，只是一個付費具體工具，DRG和DIP各有優(yōu)劣，都需要不斷地完善。

　　具體來說，DRG的分組較少較粗，在新技術(shù)、創(chuàng)新藥械飛速發(fā)展和應(yīng)用較快的當(dāng)下，以歷史數(shù)據(jù)為主的DRG現(xiàn)有分組技術(shù)方案可能無法很好地適應(yīng)，需要加以完善，適度提高分組數(shù)量；

　　DIP分組明顯更細(xì)，但分組太多又趨近于按項目付費，大大增加管理難度，也很有可能產(chǎn)生過度的服務(wù)選擇誘導(dǎo)。

　　上海自開展DRG/DIP綜合試點以來，已在國家醫(yī)保局要求下，很早就開展了DRG/DIP銜接融合可行性研究。從全國而言，各地分別推行DRG或DIP，對支付改革提高統(tǒng)籌層次，乃至全國統(tǒng)一不利。

　　近期，上海有望率先探索出一條綜合DRG和DIP各自優(yōu)勢，分組組數(shù)適中，既能符合臨床實際需求，又便于支付管理的DRG/DIP融合分組方案。

　　總體思路是：先利用DRG進行分組，分組效能不好的組再用DIP方式進行細(xì)分。

　　目前上海的DRG2.0方案就是基于上述思路而形成的。前期我們已經(jīng)把方案拆分成42個專業(yè)，交由上海13位全國兩院院士、29位全國或上海專業(yè)主委或副主委牽頭進行了臨床論證，專家總體認(rèn)為比較符合臨床實際，具備可行性和先進性。后面我們將加強評估，為國家創(chuàng)新建立具有中國特色、符合中國實際、按病種支付新模式積極提供上海經(jīng)驗。

　　此外，盡管DRG/DIP付費可以覆蓋上海90％左右的住院病例，但仍有例外情景。

　　比如，針對精神、康復(fù)及護理類服務(wù)長住院病例、中醫(yī)優(yōu)勢病種等，上海均根據(jù)其服務(wù)特性制定了不同的支付單元模式。同時，也允許一定比例的按項目付費。

　　多種支付單元相互銜接也非常重要，上海在區(qū)域總額預(yù)算的框架下，采取點數(shù)法，將多種支付模式均轉(zhuǎn)化為對應(yīng)的點值，以推動多元支付單元的深度融合。

　　接下來，我們希望逐漸弱化將醫(yī)院定性為DRG/DIP機構(gòu)或中醫(yī)優(yōu)勢病種機構(gòu)、床日機構(gòu)的思路，更關(guān)注于醫(yī)院實際提供的不同類型服務(wù)并賦予不同的、適宜的支付單元價格。此番做法下，醫(yī)院將憑借?？铺厣尼t(yī)療服務(wù)來得到合理補償。

（文章來源：第一財經(jīng)）

(原標(biāo)題：改革不是“內(nèi)卷”，要讓醫(yī)院醫(yī)生得到合理補償｜十問上海醫(yī)保支付方式改革之一)

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